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Complémentaire santé : comment ça marche ?

agence complementaire santePour tous vos frais médicaux (consultations, analyses, soins, hospitalisation, etc.), la Sécurité sociale rembourse un certain pourcentage du Tarif de Convention (TC), qu’elle fixe pour chaque type d’acte médical. Dans certains cas, les honoraires du médecin traitant dépassent le seuil fixé par la Sécurité Sociale. Le patient aura alors à payer, et la part qui n’est pas remboursée par la Sécurité Sociale, et les frais de dépassements d’honoraires. Le principe d’un contrat d’assurance complémentaire santé est de couvrir la part des frais liés à la santé, qui n’est pas remboursée par la Sécurité Sociale.

Un exemple illustratif

Pour une consultation chez un généraliste, la Sécurité Sociale a fixé un Tarif de Convention de 23 €. Sur ces 23 €, la Sécurité Sociale va rembourser seulement 70%, soit 16,10 €. Le malade aura alors à payer 6,90 €, cette différence est appelée Ticket Modérateur (TM). Avec des dépassements d’honoraires, qui peuvent atteindre facilement 100 €, le patient aura à payer, le Ticket Modérateur, mais également le dépassement d’honoraire qui, supposons, est de 100 € ; ce qui fait un total à payer de 106,90 €. Ajoutez à cela une franchise solidarité d’un montant de 1 €. Souscrire à un contrat de complémentaire santé signifie se garantir d’éviter de payer des frais médicaux qui peuvent être très onéreux, puisque l’organisme assureur va précisément « compléter » les différences.

Différents types de garantie

L’organisme d’assurance propose aux particuliers des garanties à différents pourcentages : 100%, 150%, 200%, 300% et même 400%. Une garantie 100% signifie que l’assureur va couvrir la totalité du Tarif de Convention, sans rembourser les dépassements d’honoraires éventuels. Pour pouvoir bénéficier d’un remboursement d’une partie ou de la totalité des dépassements d’honoraires, la personne doit choisir un contrat de complémentaire santé à 150, 200, 300 ou 400%.

La part de la Sécurité Sociale diminue peu à peu

Depuis quelques années, la Sécurité Sociale diminue de plus en plus la part qu’elle rembourse pour les frais médicaux, augmentant de ce fait la part à la charge du malade. Pourtant, certains actes médicaux comme l’orthodontie ou l’optique, occasionnent des dépenses parfois excessives, alors que la Sécurité Sociale fixe le tarif de convention de 25 € pour une consultation spécialiste, et 23 € pour une consultation généraliste ; pour laquelle somme elle va rembourser 70%. Ce qui augmente la nécessité de souscrire à un contrat mutuelle santé. De nombreux organismes assureurs proposent actuellement différentes formules sur-mesure, afin de répondre au mieux aux besoins des particuliers.